Артериальная гипертензия у женщин

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин

За последние 6-8 лет взгляды на распространенность АГ у женщин и на связанный с ней сердечно-сосудистый риск претерпели существенные изменения. Распространенность артериальной гипертензии среди женщин в возрасте до 30 лет примерно в 2 раза ниже, чем среди мужчин того же возраста. Этот разрыв начинает сокращаться к 4-му десятилетию жизни (еще до наступления менопаузы). Распространенность артериальной гипертензии у женщин становится более высокой по сравнению с мужчинами к 60 годам. В целом среди лиц с артериальной гипертензией около 60% составляют женщины. У женщин как с нормальными показаниями артериального давления (АД), так и при наличии артериальной гипертензии до наступления менопаузы менее выражено (по сравнению с мужчинами) неблагоприятное влияние старения на функцию эндотелия, что определяет относительно менее высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Этот протекторный эффект, вероятно, связан с благоприятным влиянием эндогенных эстрогенов на эндотелий (увеличение высвобождения оксида азота и др.). Менопаузу (как естественную, так и, возможно, хирургическую) не следует рассматривать в качестве независимого фактора сердечно-сосудистого риска. В репрезентативных популяционных исследованиях убедительно продемонстрировано, что уровни АД и концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности имеют тенденцию к увеличению с возрастом, но без скачкообразного повышения после менопаузы. Признается наличие связи увеличения сердечно-сосудистого риска у женщин в менопаузе, но характер и выраженность этой связи требуют дальнейшего изучения.

Половые различия в патофизиологии артериальной гипертензии

Несмотря на определенные различия между полами в гемодинамических, а также метаболических/гормональных особенностях, нет оснований говорить о каких-либо значимых различиях в патофизиологии артериальной гипертензии у женщин по сравнению с мужчинами. Не найдено также существенных половых отличий в особенностях и характере поражений органов-мишеней при артериальной гипертензии.

Контрацепция и артериальной гипертензии

Показано, что применение оральных контрацептивов может способствовать повышению уровней АД; риск этого эффекта возрастает с увеличением продолжительности использования контрацептивов. Женщинам, получающим оральные контрацептивы, рекомендуется регулярный контроль АД. Развитие артериальной гипертензии у таких пациенток является основанием для выбора альтернативных методов контрацепции. Тактика лечения артериальной гипертензии в этом случае определяется стандартными подходами.

Постменопауза и сердечно-сосудистый риск

В популяционных исследованиях показано, что уровни систолического АД у лиц обоего пола с возрастом увеличиваются. Значения диастолического АД также увеличиваются с возрастом, достигая пика примерно в 50 лет, после чего наблюдается тенденция к их снижению. Подобные измения АД схожи для лиц обоего пола, однако степень выраженности этих сдвигов различна для мужчин и женщин; это определяет более высокую частоту артериальной гипертензии у мужчин в сравнении с женщинами в среднем возрасте (40-50 лет) и более высокую частоту артериальной гипертензии у женщин в сравнении с мужчинами в старших возрастных группах (>60 лет).

Период постменопаузы у женщин (обычно >45-50 лет) характеризуется не только повышением частоты развития артериальной гипертензии, но также повышением риска ишемической болезни сердца (ИБС) и суммарного сердечно-сосудистого риска. До наступления менопаузы у женщин в сравнении с мужчинами того же возраста частота ИБС в 4-6 раз ниже; при наличии ИБС риск развития инфаркта миокарда в 2 раза ниже; значительно ниже риск внезапной смерти аритмического генеза. В постменопаузе различия между полами по риску развития ИБС в целом и ее осложнений в частности нивелируются. Более того, представлены данные о доминировании женщин как по частоте артериальной гипертензии и ИБС, так и по степени сердечно-сосудистого риска в возрасте 60 лет и старше. Во Фремингемском исследовании показано, что сочетание трех или более стандартных факторов сердечно-сосудистого риска в этой возрастной группе повышает сердечно-сосудистый риск для мужчин в 2,4, а для женщин – в 5,9 раза (для лиц с избыточной массой тела – в 3,0 и 10,9 раза соответственно).

Подходы к лечению артериальной гипертензии в постменопаузе

Коррекция массы тела и увеличение физической активности. Особое значение в лечении пациенток с артериальной гипертензией в постменопаузе, имеющих избыточную массу тела, приобретают подходы, направленные на постепенное снижение массы тела. Они способствуют отчетливому улучшению гликемического индекса и углеводного профиля, снижению уровней провоспалительных цитокинов в крови, улучшению баланса мышечной и жировой ткани, замедлению перераспределения жировой ткани, уменьшению (нормализации) АД и, главное, существенному снижению степени сердечно-сосудистого риска.

Основными подходами в коррекции массы тела являются изменения рациона и увеличение физических нагрузок. Некоторые авторы определяют эти подходы как коррекцию геронтологического образа жизни.

В недавно завершившемся в США крупном исследовании Nurses’ Health Study показано, что только уменьшение времени просмотра телевизионных программ до 10 ч в неделю и введение в режим ежедневных 30-минутных прогулок в умеренном темпе приводило у таких женщин к значительному снижению частоты и выраженности проявлений метаболического синдрома, уменьшению частоты возникновения депрессий, существенному снижению риска сахарного диабета 2 типа и уменьшению риска развития сердечно-сосудистых осложнений на 50%. Здесь следует отметить, что, несмотря на все благоприятные эффекты, которые оказывает коррекция избыточной массы тела, этот подход является, возможно, одним из наиболее сложно осуществимых (по данным метаанализов, в западных странах частота прекращения участия в программах по снижению массы тела в течение 1 года достигает 50-70%). Подходом, который позволит пациентке реально достичь коррекции массы тела, может явиться принцип постепенности в формировании новых, более здоровых пищевых и двигательных привычек (то есть рекомендуемые изменения образа жизни вводятся не все сразу, но последовательно, медленно и щадяще для устоявшихся стереотипов пациентки).

Контроль артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе – важнейший элемент снижения сердечно-сосудистого риска. Показано, что достижение целевых цифр АД у таких пациенток позволяет снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений более чем на 50%, что существенно выше, чем для мужчин сравнимого возраста. В лечении артериальной гипертензии в постменопаузе (в том числе при наличии менопаузального метаболического синдрома) могут использоваться все шесть базисных классов гипотензивных препаратов, однако наиболее целесообразно выбирать лекарственные средства с благоприятными эффектами на липидный и гликемический профиль или, по меньшей мере, метаболически нейтральные.

Особое место в комбинированной антигипертензивной терапии у женщин в постменопаузе отводится применению препаратов центрального действия нового поколения (моксонидин). Наряду с отчетливыми симпатолитическими эффектами (благоприятными в условиях симпатической гиперактивации, присущей постменопаузе) препарат обладает рядом положительных метаболических эффектов (снижает инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, благоприятно влияет на гликемический профиль).

Контроль липидных нарушений. Статины находят наиболее широкое применение для контроля нарушений липидного баланса у женщин в постменопаузе. С учетом данных, полученных в крупных исследованиях, где статины использовались для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых поражений (4S, HPS, CARE, ASCOT-LLA, CARDS, IDEAL), коррекция уровней липидов до целевых значений (а возможно, и до более низких уровней) позволяет существенно улучшить прогноз. При отсутствии клинических проявлений ИБС могут использоваться невысокие дозировки статинов (например, аторвастатин 10 мг/сут); у пациентов с сопутствующей ИБС, в особенности постинфарктных, предпочтение отдается средним (20-40 мг/сут) или высоким (80 мг/сут) дозировкам.

Определенные надежды в отношении коррекции гипертриглицеридемии возлагаются на группу фибратов. Сегодня однако, их позиция в отношении влияния на сердечно-сосудистый прогноз пока остается неопределенной.

Антитромботическая терапия (при достижении целевых цифр АД) показана всем пациенткам с клиническими признаками ИБС, а также женщинам с артериальной гипертензией в возрасте старше 50 лет с умеренно повышенным уровнем креатинина в сыворотке крови или уровнем сердечно-сосудистого риска ?20%. Наиболее часто для длительной антитромботической терапии (в том числе в постменопаузе) применяются небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты (ЛСК) (80-100 мг/сут после еды, на один вечерний прием); как полагают, это позволяет снизить риск интракоронарного тромбирования в «уязвимые» ранние утренние часы. Лицам, перенесшим острый коронарный синдром и/или процедуры реваскуляризации, рекомендуется длительный (до 9-12 мес и более) прием клопидогреля 75 мг/сут.

Влияние на гликемию – необходимый элемент ведения пациенток, имеющих нарушения гликемического профиля (сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе).

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ). В крупных международных рандомизированных исследованиях (в частности, HERS (1998), WHI (2002), и др.) отмечено, что ЗГТ с использованием комбинации эстрогена с прогестином не только не способствует снижению сердечно-сосудистого риска у женщин в постменопаузе, но может приводить к возрастанию этого риска (в частности, к увеличению риска инсультов). Причины такого увеличения риска остаются неясными. Нет доказательств того, что ЗГТ способствует повышению уровней АД. Одним из объяснений связи ЗГТ с увеличением сердечно-сосудистого риска считают способность орально применяемых экзогенных эстрогенов оказывать протромботические эффекты, что, возможно, увеличивает вероятность развития острого коронарного синдрома.

В опубликованных в последние годы (2002-2004) различных рекомендациях авторитетных международных экспертов женщинам в постменопаузе для снижения сердечно-сосудистого риска не рекомендуется применение комбинации эстрогена с прогестином. Использование других вариантов ЗГТ (например, эстрогена без сочетания с прогестином) с этой целью также не рекомендуется до получения результатов проводящихся в настоящее время исследований. Женщины в постменопаузе должны получать ЗГТ только с целью облегчения менопаузальных симптомов, но не для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые эксперты указывают, что женщины с преждевременной менопаузой ( < 40 лет) могут получать ЗГТ с целью предупреждения развития остеопороза и явлений урогенитальной атрофии.

Артериальная гипертензия при беременности и лактации

Артериальная гипертензия является наиболее частым осложнением беременности и составляет одну из ведущих причин материнской и перинатальной смертности. При наличии артериальной гипертензии у беременных существенно возрастает риск внутричерепных геморрагий, эклампсии, нарушения функции почек, преждевременных родов, гипотрофии и недоношенности новорожденных, перинатальной смертности.

Лечение артериальной гипертензии при беременности представляет нередко сложную задачу. У женщин с хронической артериальной гипертензией (этот термин используется для обозначения ситуаций, когда артериальная гипертензия присутствовала еще до беременности) желательно планировать тактику ведения и оценку степени риска до зачатия и/или в ранних сроках беременности. Низкосолевая диета для контроля артериальной гипертензии при беременности обычно не показана (за исключением больных с объемзависимой артериальной гипертензии при некоторых вариантах поражения почек). Беременным с артериальной гипертензией обычно не требуется ограничения приема жидкости. Не является в настоящее время общепринятым мнение об эффективности АСК в предупреждении преэклампсии. У беременных с артериальной гипертензией не является необходимым превентивное использование седативной терапии и антиконвульсантов. У подавляющего большинства беременных с артериальной гипертензией для контроля АД требуется назначение более чем одного базисного гипотензивного средства. Использование комбинированной гипотензивной терапии показано более чем 70% беременных с артериальной гипертензией.

К гипотензивным препаратам, которые могут использоваться для длительного применения при беременности, относят:

• препараты центрального действия — метилдопа, клонидин;
• ?-адреноблокаторы — окспренолол, пиндолол, метопролол, небиволол (с 2007 г.);
• блокаторы кальциевых каналов — нифедипин, верапамил;
• ?-адреноблокаторы — празозин;
• прямой вазодилататор — гидралазин.

Абсолютно противопоказаны:

• иАПФ, которые могут обусловливать внутриутробную задержку роста плода, олигогидроамнион, острую почечную недостаточность у новорожденных, гибель плода;
• АРА II.

Лечение артериальной гипертензии при лактации. К препаратам, разрешенным Американской ассоциацией педиатров в качестве антигипертензивных средств при грудном вскармливании, относят:

• препарат центрального действия метилдопа;
• блокаторы кальциевых каналов – нифедипин и верапамил, которые экскретируются в грудное молоко в небольшом количестве; побочные эффекты у новорожденных, матери которых принимали эти препараты, не отмечены;
• ?-блокаторы – пропранолол и атенолол — экскретируются в грудное молоко в небольшом количестве; при применении матерью в высоких дозах у новорожденных могут развиваться брадикардия, нарушения углеводного обмена, бронхоспазм;
• иАПФ — каптоприл, который экскретируется в грудное молоко в очень малом количестве; побочных эффектов у детей при его использовании матерью во время лактации не отмечено;
• тиазидный диуретик гипотиазид, который экскретируется в грудное молоко в небольшом количестве; при его применении возможна гипогалактия;
• калийсберегающий диуретик спиронолактон, который экскретируется в грудное молоко в небольшом количестве;
• петлевой диуретик фуросемид; при его использовании может возникать выраженная гипогалактия, побочные эффекты у детей при его применении лактирующими женщинами не отмечены.

А.Э. Багрий, д.м.н., профессор, А.И. Дядык, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней и общей практики – семейной медицины Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького